Lutte contre la fraude en télésanté : un défi crucial pour les régimes d’assurance maladie
La gestion efficace des risques de FWA est essentielle pour maintenir la confiance dans les systèmes de santé et assurer la viabilité à long terme des services de télésanté.
Alors que l’urgence sanitaire fédérale liée à la pandémie de Covid-19 est terminée, ses effets psychologiques se font toujours ressentir aux États-Unis. Selon une enquête de l’American Psychological Association, 37 % des adultes américains ont déclaré souffrir d’un problème de santé mentale en 2023, contre 32 % en 2019. Face à ce besoin criant de soins de santé mentale dans tout le pays, l’amélioration de l’accès aux services de santé comportementale reste une priorité absolue pour les prestataires et les payeurs.
L’essor de la télésanté pendant la pandémie a joué un rôle crucial pour combler ce manque, en permettant aux patients d’accéder à des soins depuis leur domicile. Cependant, cet accès élargi a également ouvert la porte à une augmentation des fraudes, des gaspillages et des abus.
La demande de télésanté reste élevée après la pandémie
La demande de services de santé mentale virtuels a explosé pendant les premières années de la pandémie, et la tendance s’est maintenue depuis. En 2023, plus de la moitié des rendez-vous de santé mentale ont eu lieu par télésanté plutôt qu’en personne. Les séances de psychothérapie individuelle arrivent en tête des services de santé comportementale les plus facturés.
Des flexibilités temporaires et permanentes créent des opportunités de fraude
Les politiques réglementaires en matière de télésanté mises en place par les Centers for Medicare & Medicaid Services continuent d’élargir l’accès aux services de santé comportementale, mais elles créent également des failles potentielles pour la FWA. Parmi ces politiques figurent :
- Technologie audio uniquement pour la santé comportementale: Les prestataires peuvent utiliser uniquement la technologie audio (par exemple, un téléphone) pour la télésanté comportementale ou mentale. Jusqu’à la fin de 2024, les prestataires ne seront pas non plus tenus de voir un patient en personne dans les six mois suivant la première visite par télésanté ou chaque année.
- Prescription de substances contrôlées par télésanté: Jusqu’à la fin de 2024, les prestataires autorisés peuvent continuer à prescrire des substances contrôlées par télésanté sans évaluation médicale en personne.
- Aucune exigence de lieu d’origine: Avant la pandémie, les patients devaient se trouver dans une zone géographique définie pour accéder à la télésanté. Ces restrictions ont été définitivement levées pour la télésanté comportementale ou mentale, permettant aux patients de recevoir des soins où qu’ils se trouvent.
Compte tenu de la demande croissante et de l’expansion des services de télésanté, certains profitent de la situation pour contourner le système. L’une des pratiques les plus courantes consiste à coder des séances de psychothérapie de 45 minutes comme des séances de 60 minutes pour obtenir un remboursement plus élevé.
D’autres schémas de FWA à surveiller en 2024
La facturation inadéquate n’est pas le seul stratagème de FWA dans le domaine de la santé comportementale. D’autres schémas à surveiller incluent :
- Clonage de dossiers et facturation standard
- Facturation inappropriée de la thérapie par analyse comportementale appliquée (ABA)
- Facturation de journées impossibles
Adopter une approche proactive contre la fraude
Face à l’augmentation des risques de FWA en télésanté, les régimes d’assurance maladie doivent adopter une approche proactive pour protéger leurs ressources et garantir que les patients reçoivent des soins de qualité. Cela implique :
- Doter les équipes d’intégrité des paiements des ressources et des outils nécessaires
- Utiliser des analyses basées sur l’IA et l’apprentissage automatique pour identifier les tendances suspectes
- Collaborer avec des experts cliniques et d’investigation pour mener des enquêtes
L’extension de l’accès aux soins de santé comportementale via la télésanté est une réponse nécessaire à la demande croissante de services de santé mentale, exacerbée par la pandémie de Covid-19. Cependant, cette expansion s’accompagne de risques accrus de fraude, de gaspillages et d’abus. Les régimes d’assurance maladie doivent adopter des stratégies proactives pour sécuriser l’accès aux soins tout en empêchant les mauvais acteurs d’exploiter les flexibilités des politiques de télésanté.
En intégrant des technologies avancées et en renforçant la collaboration avec les prestataires et les autorités de régulation, les régimes peuvent protéger l’intégrité de leurs services et garantir des soins de qualité aux patients. La formation et la sensibilisation continues joueront un rôle clé dans la prévention de la fraude, permettant aux régimes de se concentrer sur leur mission principale : fournir des soins optimaux à leurs membres, y compris les populations les plus vulnérables.
La gestion efficace des risques de FWA est essentielle pour maintenir la confiance dans les systèmes de santé et assurer la viabilité à long terme des services de télésanté. En restant informés des dernières évolutions et en adoptant des mesures de prévention robustes, les dirigeants des régimes d’assurance maladie peuvent naviguer avec succès dans ce paysage complexe et en constante évolution.
